INSTITUTO DE NEUROLOGIA Y NEUROCIRUGIA

Titulo: Ritmo Circadiano del Ictus Isquemico.

Autor: Dr. Danny Jesús Calzada Sierra.

Tutor: Dr. Orlando Hernandez Meilán.*

Asesores: Lic. Eneida Garriga Sarria.**

*.- Especialista de II Grado en Neurología. Instructor e investigador agregado del Servicio de Enfermedades Cerebrovasculares. Instituto de Neurología y Neurocirugía de la Habana.

**.- Licenciada en Matemática.. Especialista en Estadística . CECAM.

Trabajo para optar por el Título de Especialista

de Primer Grado en Neurología

1994.

RESUMEN

Se estudió el ritmo circadiano para el momento de inicio del ictus isquémico en 80 pacientes con ese diagnóstico. Se encontró el mayor número de ictus en el horario de 6:00 am a 8:00 am, 18(22.50%); por períodos de 6 horas se obtuvieron los siguientes valores:

12:00 pm –6:00 am, 15(18.75%); 6:00 am –12:00 m, 39(48.75%);

12:00 m – 6:00 pm, 19(23.75%); 6:00 pm –12:00 pm, 7(8.75%).

EL horario de 6:00 am –12:00 m fue el lapso de 6 horas de mayor porciento (48.75%) y el período de 12 horas de 6:00 pm a 6:00 am con 27.50% el de menor riesgo del ictus . El uso de la aspirina antes del debut de los síntomas del ictus no modificó el momento del inicio del mismo.

La redistribución (mediante diferentes métodos estadísticos ) de los pacientes que despertaron con síntomas de ictus, hizo desaparecer el predominio del horario de 6:00 am –8:00 am, pero los restantes patrones se mantuvieron.

INFORMACION PREVIA:

Los esfuerzos de la humanidad en el estudio de las afecciones del cerebro, están plenamente justificado por el altísimo costo de sufrimiento humano y gastos monetarios que la misma implica; un comité de expertos en EE.UU. considera que la cifra asciende a la astronómica cantidad de 305.000.000.000 de dólares anuales (13). Ese fue uno de los motivos por lo que la Organización Internacional de Investigaciones del Cerebro (IBRO) apoyó con mucho entusiasmo, la iniciativa del Congreso de EE.UU. de denominar "Década del Cerebro" a ésta , que comenzó el 01/01/1990 y la Sociedad de Neurociencias de Cuba, como miembro de la IBRO desde 1992, se sumó a esta idea (4). El ictus constituye el problema neurológico grave mas frecuente del mundo(8). En Cuba al igual que en los países desarrollados y algunos en desarrollo es la tercera causa de muerte, superada sólo por las enfermedades del corazón y tumores malignos. En los últimos años se avanza en la epidemiología, etiología, fisiopatología, diagnóstico y terapéutica, y casi se abandona la actitud nihilista, que prevaleció durante un tiempo con relación a la enfermedad cerebrovascular.

En nuestro país el Ministerio de Salud Pública (MINSAP), en correspondencia con los objetivos, propósitos y directrices para incrementar la salud de la población cubana 1992-2000, promueve el estudio de las afecciones cerebrovasculares con un enfoque multidisciplinario. El estudio de los factores de riesgo y el reconocimiento de la hipertensión arterial como factor fundamental de la enfermedad cerebrovascular, son ampliamente reconocidos en múltiples publicaciones internacionales y excelentes revisiones nacionales(10).

Sin embargo, la tendencia del ictus a presentarse durante determinadas horas del día, es un hecho conocido, pero no estudiado en nuestro medio, ni las modificaciones que el uso de la aspirina podría producir en la hora de debut del ictus.

El reconocimiento de ritmos circadianos para la tensión arterial y otros factores de riesgo conocidos, así como en factores que podrían contribuir al inicio del ictus, explicaría la cada vez mayor importancia que comienza a dársele a este elemento en las investigaciones biomédicas.

Las oscilaciones de la tensión arterial, hematocrito, viscosidad plasmática, agregación plaquetaria, niveles de dopamina y cortisol en suero, actividad fibrinolítica, lipemia son sólo algunos de los factores con patrones circadianos, que al ser estudiados y comprenderse su importancia, podrían ayudar al adecuado conocimiento de la patogenia y tratamiento del ictus y así, que el poder despertar en la mañana no sea un nuevo motivo de stress para la humanidad.

INTRODUCCION:

Es usual considerar que existe una tendencia de la enfermedad cerebrovascular (ECV) isquémica, respecto a los diferentes horarios del día, a mostrar un debut, para los infartos trombóticos, durante el sueño del horario nocturno o al amanecer, mientras que los ictus embólicos tienden a presentarse más frecuentemente durante el horario de plena actividad del individuo.

En la enfermedad coronaria se ha observado un pico elevado en la periodicidad de la instalación del infarto agudo del miocardio (IMA), entre las 6:00 am y las 12:00 m, tanto como para la presentación del cuadro clínico (dolor precordial) como para los cambios enzimáticos (21) y un patrón algo parecido y relacionado con el despertar para los cuadros coronarios transitorios (22).

Para los infartos encefálicos existen datos, de investigaciones recientes, en que todos los subtipos de infartos, tanto trombóticos como embólicos (ya sean de tipo arteria-arteria como cardiogénicos) tienen un pico de frecuencia de su debut entre 6:00 am y 12:00 m (19), otros afirman que es desde 10:00 am a las 12:00 m (18) con un 24% de los ictus en la primera hora luego del despertar, (y un 67% en las primeras seis horas del despertar), esto representa una tendencia muy parecida a la enfermedad coronaria que ya comentamos (21).

Hay varios factores, que pudieran influir en el horario de instalación de los cuadros cerebrovasculares isquémicos, por ejemplo: el hematocrito y la viscosidad plasmática, la concentración de proteínas, además las cifras de tensión arterial fluctúan durante el día, como un pico en la mañana, lo que pudiera contribuir al incremento de la isquemia encefálica durante las horas de la mañana (5,12,15,17,20,29), el estudio circadiano del hematócrito ha demostrado un pico a las 8:00 am que es significativo estadísticamente en relación con los otros horarios (15), lo cual podría ser por la pérdida de volumen plasmático al continuar el filtrado glomerular durante el sueño en ausencia de ingestión de líquido, este argumento podría ser especialmente importante para los que ingieren alcohol (31), además el tiempo parcial de tromboplastina, el tiempo de trombina y la inhibición de factor Xa tienen una variación circadiana, cada parámetro es mayor en la noche y menor en la mañana, la actividad fibrinolítica también tiene una variación circadiana, así como la actividad del activador tisular endógeno del plasminógeno, es menor en la mañana y se incrementa gradualmente durante el día, correspondiente a niveles de inhibidor del activador del plasminógeno (1,4). Por otra parte, la actividad de la dopamina central que tiene una variación circadiana, también pudiera influir: todos estos factores mencionados actuando de conjunto traen como resultado un incremento de la susceptibilidad cerebral para dar lugar a síntomas isquémicos matinales (7,25).

Existe también en la ECV una variación estacional, mucho más definida para el infarto que para la hemorragia intracraneal (ya sea subaracnoidea o intraparenquimatosa); pero esto se ve realmente en los países que de acuerdo a su latitud (23) tengan bien definidas en su clima las cuatro estaciones del año, por ejemplo entre los meses de Junio y Agosto, debido a la deshidratación del verano severo hay mayor incidencia de los ataques transitorios de isquemia (ATI), mientras que en invierno, entre Febrero y Abril, es más frecuente el infarto encefálico, debido a que por el frío hay aumento de la liberación de catecolaminas con vasoespasmo, agregación plaquetaria, poliglobulia y síndrome de hiperviscosidad (24). Resulta notorio, en algunos países la variación geográfica, por ejemplo: el gradiente sur-norte o sur-este-nordeste, de aumento de la incidencia de la ECV, resultado que se ha visto en los países orientales (China y Japón sobre todo), donde tiene mucha influencia en estos países la elevada ingestión de salen la dieta, mucho más que la real ubicación geográfica de esas comunidades, estudiadas dentro de estos países (16).

La variación estacional de la ECV hemorrágica en algunos trabajos, no ha podido ser bien establecida (24), llegando a plantearse que la hemorragia no sigue un patrón estacional; sin embargo otros (23) han podido afirmar que existe un pico desde Diciembre a Marzo, de aumento de la incidencia y mortalidad (probablemente por el aumento de la liberación de catecolaminas) por hemorragia intracraneal, pero como apuntamos anteriormente, en países alejados del trópico es donde mejor puede observarse (23).

La variación circadiana de la hemorragia intraparenquimatosa muestra un aumento desde las 6:00 am a 2:00 pm con un pico entre 10:00 am y 12:00 m y un pico mas pequeño entre las 6:00 pm y 8:00 pm, aunque otros (27) han determinado un pico entre 4:00 pm y 6:00 pm y significativamente menos frecuente entre 4:00 am y 6:00 am comparada con el infarto o la hemorragia subaracnoidea (HSA).

Para la HSA no se ha podido establecer una ritmicidad circadiana en los no hipertensos; pero si se ha visto una fuerte tendencia (en aquellos que además tienen hipertensión arterial) a un debut entre media mañana (10:00 am) y el mediodía (12:00 m) (23) de manera que queda claro que esta variación circadiana está en íntima dependencia con la variación diurna de la tensión arterial (12,29) pues este patrón de variación rítmica de la tensión arterial existe tanto en normotensos como en hipertensos así como en los enfermos con ictus. Esta periodicidad pudiera basarse en la variación circadiana de los niveles de cortisol plasmáticos, con un pico a las 7:00 am y de catecolaminas (epinefrina a las 11:00 am y norepinefrina entre 11:00 am y 1:00 pm) (28).

OBJETIVOS:

I:- Conocer la distribución circadiana del debut del ictus isquémico en nuestro medio.

I:- Determinar en qué horario del día es mas frecuente el debut del ictus isquémico.

II:- Determinar si el uso previo de la aspirina al debut del ictus isquémico, modifica el momento de presentarse el mismo.

MATERIAL Y METODO:

Se estudiaron 80 pacientes que fueron atendidos desde Enero de 1992 hasta Abril de 1994 en el Instituto de Neurología y Neurocirugía en su servicio de enfermedades cerebrovasculares y en la unidad de cuidados intermedios del Hospital Clínico Quirúrgico Calixto García con el diagnóstico de ictus isquémico, basándose el diagnóstico en la forma de debut del cuadro clínico y resultados imagenológicos (TAC de cráneo).

Se fue estricto con el criterio imagenológico (TAC de cráneo) para descartar lesiones que pueden tener una presentación clínica similar al ictus isquémico, como por ejemplo el ictus hemorrágico, tumores cerebrales y hematomas yuxtadurales, el único caso que no cumplió con este criterio, por fallecer, se le realizó necropsia, donde se comprobó el área de infarto cerebral.

La casuística no pudo ser mayor, dado la limitación de los turnos de TAC por las dificultades técnicas y económicas actuales.

La hora precisa de instalación del ictus se obtuvo del interrogatorio al propio enfermo, familiares de primera línea u otros observadores.

Para exponer la hora de debut de los síntomas, se confeccionaron tablas y gráficos al efecto, con los siguientes métodos.

Primero: Se distribuyeron los pacientes según la hora obtenida en el interrogatorio.

Segundo: Los pacientes que al despertar tenían el cuadro focal neurológico instalado (que infiere por tanto que su debut fue presumiblemente en un momento dentro del horario del sueño).

Tercero: Los pacientes distribuidos según la tabla de números aleatorios; pero que se ubicaron en un horario donde se encontraban despiertos y sin signos de ictus (solo tres pacientes) se reubicaron en horarios de sueño del paciente, ninguno se reubicó en horario de 6:00 am a 12:00 m.

Cuatro: Los pacientes que se despertaron con los signos de ictus se redistribuyeron restándole a la hora de despertar un número entre el 1 y el 8, para calcular el estimado de tiempo de instalación del ictus; atendiendo al método utilizado por Marsh (19).

Quinto: Los pacientes así redistribuidos, según el anterior acápite (método de Marsh); pero que se ubicaron en un horario donde se encontraban despiertos y sin signos de ictus (solo dos pacientes) se distribuyeron en horas de sueño del enfermo (ninguno se ubicó en horario de 6:00 a. a 12:00 m).

El procesamiento de los datos se realizó en el Centro de Estadística y Computación Aplicadas a la Medicina (CECAM) con una computadora IBM, se aplicaron test de bondad de ajuste y de homogeneidad a través de chi cuadrado para comparar los datos, se utilizó el sistema estadístico MICROSTAT.

RESULTADOS Y DISCUSION:

Conclusiones:

1. De acuerdo con los resultados de esta investigación los síntomas iniciales del ictus se presentan con mayor frecuencia en el horario de 6:00 a.m. a 8 a.m.; pero después de la distribución de los pacientes que ya se despiertan con síntomas de ictus, este predominio sólo adquiere un valor relativo.
2. El horario de 6:00 a.m. a 12m es el momento de mayor presentación del ictus, aún después de distribuir los pacientes que se despertaron con síntomas de ictus.
3. El uso previo de la aspirina no modificó el momento de aparición de los síntomas del ictus isquémico aunque se presenta una tendencia entre los que no la tomaban a un segundo pico de 12:00 m. a 6 p.m; pero no estadísticamente significativo.
4. El horario de 6:00 p.m. a 6 a.m. es el lapso de menor riesgo del ictus isquémico.

Recomendaciones:

1. Es inobjetable que hay que aumentar la casuística en un estudio ulterior.
2. En el plano ideal debe hacerse un estudio de aquellos factores de riesgo que comportan "per sé" una variación circadiana, para comprender mejor la variación circadiana, para comprender mejor la variación del momento de debut del cuadro clínico de un ictus isquémico.

BIBLIOGRAFIA: