Las reglas del operador en
la comunidad terapéutica
Maximiliano HEREDIA.
Psicólogo. Master en Terapia Familiar y de
Pareja.
Departamento de Minoridad y Familia. Gobierno
de Tierra del Fuego
Apoderamiento; comunidad
terapéutica (CT); menú prestacional; artesanía terapéutica; alternación.
El presente trabajo describe la experiencia con
adolescentes limítrofes en un programa comunitario para adolescentes abusadores
de sustancias, de espectro limítrofe, sin red social y familiar de
contención(15).
Se describe y fundamenta la experiencia desde septiembre de 2000 hasta septiembre de 2002,
con un programa para adolescentes abusadores de sustancias, de espectro
limítrofe, sin red social y familiar de contención.
Se convoca la participación en el Departamento de
Minoridad y Familia de la Provincia de Tierra del Fuego, tras una severa
actuación de dos pacientes que pusieron a prueba las fortalezas y las
debilidades del equipo de tratamiento. La población se encuentra constituida
por pacientes internados con diagnostico de personalidad limítrofe en su
totalidad. De los cuales el 100 % padecían algún trastorno relacionado con el
uso de sustancias. Siendo una gran proporción de los mismos disociales de
inicio infantil. Se utiliza, por nomenclatura, el término paciente para
significar a los residentes o beneficiarios de la CT(16). El menú prestacional
consiste en el establecimiento cotidiano de una agenda, contratada en el grupo encuentro, que no puede ser
recontratado fuera de ese espacio. Realizando actividades cotidianas de la casa
como el cuidado y aseo; manteniendo mantienen entrevistas en modalidad terapia
individual, entrevistas en modalidad terapia grupal, actividades de grupo
instancia. Las actividades fuera de la casa se clasifican en recreativas,
deportivas o culturales. Los pacientes que se encuentran en condiciones de
escolaridad acuden a centros normalizados de educación estatal. Los que por
razones de tratamiento no se consideraba positivo tal obligación reciben apoyo
escolar en las dependencias del área. Las salidas familiares son una
alternativa deseable en función de la buena evolución y los privilegios del
paciente. Asimismo es tarea del equipo
identificar aquellos beneficios que operan como reforzador positivo en cada
paciente para incluir en el tratamiento. Poner en relación las tareas
tendientes a la autorrealización del paciente con reforzadores o privilegios
contingentes es una tarea de artesanía terapéutica singular.
Los adolescentes límites
cumplen generalmente los criterios de internación por los intentos de suicidio,
los actos aviesos y el uso de sustancias. Es decir que su conducta es peligrosa
para sí y para terceros. La psicopatología es compleja, multifacética,
multideterminada y que requieren, muchas veces, evaluación diagnóstica en un
ambiente controlado.
Los profesionales deben ser
experimentados y capacitados en el abordaje multidisciplinar, así como integrar
las respuestas emocionales del personal a los pacientes. La desvalorización de
alguno de estos factores, redunda en una reproducción de la fragmentación
interna del paciente, produciendo un splitting institucional.
Enfrentados con límites eficaces y constantes los
pacientes pueden responder con pánico, cólera o diversas maniobras para
preservar el status quo y desbaratar el tratamiento. El splitting se traduce en
idealización y peyorativización de uno o varios miembros del personal, lo cual
desafía la capacidad del equipo de comunicarse y mantener una actitud
saludable. Del mismo modo, las actuaciones sexuales, parasuicidas y fugas
también ponen a prueba el equipo. El medio debe proveer contención, apoyo,
estructura y contribuir a la autorregulación.
La alternación(5) requiere procesos de
resocialización que se asemejan a la primera socialización; se deben volver a
atribuir acentos de realidad y reproducir en gran medida la identificación fuertemente afectiva con
los elencos socializadores que son la característica de la niñez normal. Esta
estructura normativa es mediatizada en la CT. por otros significantes con
quienes debe establecer una identificación fuertemente afectiva. Identificación
afectiva sin la cual no puede producirse transformación en la realidad
subjetiva del paciente. Más aún tal identificación debe reproducir inevitablemente
las experiencias infantiles en cuanto a la dependencia emocional de otros
significantes. Los operadores actúan como guías para penetrar en la nueva
realidad; representan la estructura, en los roles que desempeñan cara a cara
con el individuo y que mediatizan ese mundo nuevo para el paciente(8).
El apoderamiento(9), de los operadores y el
paciente, de la organización de las actividades, tanto como la responsabilidad
de los primeros de la comunicación de cambios situacionales de los pacientes se
basa en un concepto de organización donde la verticalidad favorece la eficacia
del proceso terapéutico(2).
El operador
terapéutico lleva adelante y es el referente directo de los residentes en el
proceso terapéutico. Los psicólogos y los asistentes sociales cumplen
actividades grupales, de evaluación y de encuentro individual. El apoderamiento
de los operadores y paciente de la organización de las actividades, tanto como
la responsabilidad de los primeros de la comunicación de cambios situacionales
de los pacientes se basa en un concepto de organización donde la verticalidad
favorece la eficacia del proceso terapéutico(2).
La espera se
instrumenta a través de los dispositivos grupales de pacientes y equipo,
espacios de escucha, no estando un particular del equipo a decidir sobre los
privilegios. Esto último contrarresta el inevitable timoneo del paciente de sus
privilegios(3). La espera del sistema
residentes- operadores- otros especialistas aboga por limitar la ansiedad, la
actuación e instalar artificialmente mecanismos de reflexión.
El esquema normativo
comunitario ilustra una sistematización práctica de los herramientas
fundamentales del tratamiento(14). Un sistema de reglas, correctamente
operacionalizadas y explicitadas,
ilustran esta práctica. El encuadre de tratamiento como conjunto de
normas y reglas de convivencia, operan como articuladores para la inclusión del
paciente en el código institucional. Este código presidirá el proceso curativo
y opera como valor de cambio en la estructura intersubjetiva del paciente con
su medio humano. Las palabras del paciente adquieren dimensión entendidas y
comprendidas desde un entorno simbólico que las acoge y las media. El código
institucional es la malla en donde se entrecruzan las palabras de los actores
dándoles un sentido(8).
REGLA Nº 1:ENTENDER Y PROMOVER LA AUTOAYUDA Y LA AYUDA MUTUA.
El contrato de
tratamiento implica que los sujetos se agreguen a través de una idea de ser
humano y de responsabilidad. Se busca el cuidado mutuo a través de la
comunicación y la cercanía Las ayudas entre los residentes(15) es un tipo de
herramienta terapéutica fundamental en el progreso de los pacientes. El individualismo no solidario no se
considera vía de rehabilitación. Por el contrario, la misma requiere la
responsabilidad individual y grupal.
La espera, instrumentada en
los espacios de escucha y en el cronograma de actividades, tiene por objeto
introducir en el joven mecanismos maduros o de pensamiento. El aprender a
esperar tiene como objeto comenzar a poner límites a las ansiedades y a las
actuaciones. El objetivo es desarrollar e incrementar la reflexión, evitando el
acting out, por medio de la mediatización del pensamiento.
REGLA Nº 2: ENTENDER Y PRACTICAR EL MODELAJE DEL ROL POSITIVO
Implica
facilitar aquellas elecciones del paciente hacia un comportamiento digno.
Promoviendo, a través de herramientas terapéuticas, el modelo de rol adecuado.
Por confrontación se entiende aquella
intervención que comprende una clarificación sistemática de la experiencia
subjetiva del paciente. La confrontación apunta a poner en relevancia aquellos
aspectos de su experiencia subjetiva, comunicación verbal, conducta no verbal e
interacción global que denoten operaciones primitivas defensivas,
características del cuadro psicopatológico muestrado en este estudio. Las
operaciones terapéuticas tienden a promover la integración de las relaciones
internalizadas primitivas parciales en relaciones objetales totales características
de un funcionamiento más avanzado, neurótico y/o normal(4). La psicoterapia
individual debe examinar de manera sistemática
y productiva las distorsiones del joven, mediante una confrontación
explícita de las defensas patológicas y una exploración completa de las
motivaciones y función de estas defensas(1).
REGLA Nº 3: ENTENDIMIENTO DEL APRENDIZAJE SOCIAL VERSUS EL APRENDIZAJE DIDÁCTICO
El aprendizaje
social se logra a través de la interacción. Se presenta una reubicación
psíquica de los otros internalizados en el aquí y ahora que reproduce con
diferencias significativas el allí y entonces.
Opera como una repetición y diferenciación de escenas infantiles para su
superación. Así, cotidianamente, estos pacientes provocan un rechazo de los
operadores (y del sistema de salud en general) como mecanismo de control y
anticipación de un abandono experimentado(1). El abandono no actuado junto a
otras estrategias, implica el favorecer un cambio en la posición subjetiva de
los pacientes.
REGLA Nº 4: ENTENDIMIENTO Y PROMOCIÓN DEL CONCEPTO: NO A LA DICOTOMÍA NOSOTROS
ELLOS.
La minimización de la asimetría medico
paciente facilita el desarrollo de capacidades y facultades personales.
La
responsabilización del paciente en el proceso implica un grado de apoderamiento
del mismo. A través de la
responsabilización se promueve la comprensión de la relación entre los
beneficios y restricciones, y las actitudes y comportamiento en el sistema. Se
debe comprender que el grado de autonomía del paciente obedece al reflejo de
sus progresos en la CT.
Implica
asimismo, limitar la proyección de culpa y responsabilidad en el otro para
iniciar el camino del autovalimiento personal(10) De esta forma la proyección
paranoide que pudo ser adaptativa a
condiciones sociales de desvalimiento aprendido en la cual, el destino y
las contingencias de su conducta, se encuentran fuera de su control(7), se
reubica progresivamente en del paciente, sus emociones y sus aptitudes, dándole
una sensación de control o agencialidad nueva. Este fenómeno de desesperanza
aprendida en los barrios pobres de Latinoamérica donde los actores pierden el
control de su vida y la esperanza de cambiar su destino es descrito en un
estudio de investigación acción(11).
El operador no se encuentra
en el lugar del Amo, no se encuentra en el lugar de los significados; no tiene
una posición sádica, donde las manipulaciones y posición subjetiva del paciente
tienden a ubicarlo; la mayor de las
veces a través de actuaciones
masoquistas de boicot a su progreso, con la consecuente perdida de privilegios.
El operador forma parte de un equipo de especialistas que evalúan y deciden el
menú prestacional de cada paciente y los beneficios en función de la evolución
y la expectativa terapéutica.
Por otra parte
un buzón de sugerencias donde se habilite a los pacientes a proponer,
constituye sin una debida racionalización, el fortalecimiento de los deseos sin
tramitación. La justificación, racionalización y argumentación de las
sugerencias implican obviamente operaciones mentales maduras. El test
desiderativo aunque excluido de las pruebas (limitadas exclusivamente a la
entrevista) verificó ser un instrumento conceptual y practico para considerar
la conveniencia de racionalizar los deseos de los pacientes(6).
REGLA Nº 5: ENTENDIMIENTO Y PROMOCIÓN DE LA MOVILIDAD ASCENDENTE Y DEL SISTEMA DE
PRIVILEGIOS.
Los privilegios son accesos o habilitaciones
sobre la base del cumplimiento terapéutico.
La promoción individual se encuentra en
relación con la responsabilidad y evolución en el proceso.
El reforzador
positivo opera como una recompensa; la identificación de estos estímulos es
tarea del equipo completo. Poner en relación las tareas tendientes a la
autorrealización del paciente con reforzadores o privilegios contingentes es
una tarea de artesanía terapéutica muy singular. No valoran indistintamente los
pacientes los mismos privilegios(7), así que un paciente amenazado por un
ambiente agresivo fuera de la CT puede no desear salidas familiares.
REGLA Nº 6: ENTENDIMIENTO Y PRACTICA DEL CONCEPTO DE:
ACTUAR COMO SI.
Se enfatiza el crecimiento personal a pesar de
factores de estrés ambientales presentes. Se estimula el afrontamiento de
sentimientos y condiciones adversas.
Los sentimientos negativos,
las restricciones del tratamiento no justifican las actitudes negativas. La
negociación o conveniencia de actuar como sí favorece la incorporación de un
modelo maduro de obrar y relacionarse. Las habilidades de seleccionar y
fomentar el comportamiento y las actitudes positivas son fundamentales en el
trajín diario de los adultos. El denominado tratamiento psicosocial tiene por
objeto fomentar las habilidades de resolución de problemas, las habilidades de
comunicación, el comportamiento asertivo y es clave en el tratamiento(12)
REGLA Nº 7: COMPRENDER LA RELACIÓN ENTRE PERTENENCIA E INDIVIDUALIDAD.
La adaptación a las condiciones sociales y
materiales forman un sujeto adaptado a un medio disfuncional, agresivo e
incontinente;
El cambio a un ambiente comunitario promueve la
adaptación a otras reglas y sistema de reglas de convivencia.
La alternación
requiere de procesos de resocialización que se asemejan a la primera
socialización; deben volver a atribuir acentos de realidad y reproducir en gran
medida la identificación fuertemente
afectiva con los elencos socializadores que son la característica de la niñez
normal. Esta estructura normativa es mediatizada en la CT. por otros
significantes con quienes debe establecer una identificación fuertemente
afectiva. Identificación afectiva sin la cual no puede producirse
transformación en la realidad subjetiva del paciente. Más aún tal identificación
debe reproducir inevitablemente las experiencias infantiles en cuanto a la
dependencia emocional de otros significantes. Los operadores actúan como guías
para penetrar en la nueva realidad; representan la estructura en los roles que
desempeñan cara a cara con el individuo y que mediatizan ese mundo nuevo para
el paciente(5). El proceso basado en el aprendizaje y las jerarquías termina en
un modelo de roles que proporciona posiciones identificatorias antagónicas a
las de la cultura de la droga(8).
REGLA Nº 8: COMPRENDIENDO LA NECESIDAD DE UN SISTEMA DE CREENCIAS DENTRO DE LA
COMUNIDAD.
La CT tiene una
ideología que se aplica como encuadre y argumento del progreso
La ideología
comunitaria se diferencia de otros sistemas de ideas igualmente legítimos.
Refleja en miniatura el sistema de creencias, valores y costumbres de la
sociedad en la que se inserta.
REGLA Nº 9: CAPACIDAD DE MANTENER
REGISTROS ESPECIFICOS.
Los registros
son herramientas(15) que mejoran la calidad y el servicio de la CT. El libro de
herramientas verifica los instrumentos terapéuticos utilizados con cada
paciente. La historia clínica consigna diagnósticos, pronóstico, evolución,
expectativa terapéutica e indicación; la historia clínica lleva un registro de
los especialistas psicólogos, asistentes sociales, médicos y auxiliares
técnicos.
Los libros de
actas y los libros de herramientas reflejan el diario cotidiano de la casa y de
cada paciente. Es un requisito formal que inocula la necesidad de reflexiona
sobre la propia acción. El proceso mental de registrar adecuadamente el pulso
institucional y de cada paciente implica trabajo mental elaborado; contiene las
actuaciones y manipulaciones psicopáticas.
REGLA Nº 10: ENTENDER Y FACILITAR EL PROCESO GRUPAL.
Los grupos buscan
el crecimiento del paciente y es parte del menú básico del tratamiento. Los
grupos son considerados herramientas terapéuticas(15) y hay distintos tipos:
grupo encuentro; grupo instancia “a”; grupo instancia “b”; grupo expresión de
sentimiento y asamblea de la casa.
El operador en
el grupo debe solidarizarse con el principio del aprendizaje social, no es despectivo, autoritario ni dominante
por otra parte mantiene al grupo en funcionamiento identificando y reforzando
los desempeños positivos de los pacientes. El encuadre y las normas de
funcionamiento de los grupos son los articuladores que permiten la
simbolización, instalando el dialogo en un marco de legalidad(8).
La experiencia
comunitaria con jóvenes limítrofes, con trastornos por uso de sustancias y
trastorno disocial muestra estar apoyada en fundamentos científicos y
psicoprácticos.
El programa
terapéutico se basa en una internación que establece límites empáticos, aunque firmes y constantes. La comunidad
terapéutica favorece una disminución de
conductas y patrones de relación agresivos e inadecuados. La
resocialización del paciente actuador debe verificar una alternación en su
psiquismo hacia un universo de significados nuevos para el paciente.
Asimismo el
desarrollo de la CT, ubica a la misma, como prestación de elección en estos
perfiles psicopatológicos.
2-
SONIS (1985) Actividades y
técnicas de salud pública. Medicina sanitaria y administración de salud. El
ateneo.
3-
KOLDOBSKY (1995) La
personalidad y sus desordenes. Editorial salerno.
4-
KERNBERG y otros (1997)
Personalidad y psicopatología. Ediciones de la sociedad de neurología,
psiquiatría y neurocirugía de Chile.
5-
BERGER y LUCKMAN (1989) La
construcción social de la realidad. Amorrortu editores.
6-
OCAMPO (1998) Las técnicas
proyectivas y el proceso psicodiagnóstico. Nueva visión.
7-
SWENSON(1987) Teorías del
aprendizaje perspectivas tradicionales y desarrollos contemporáneos. Paidos.
8-
YARIA (1998) Los adictos las
comunidades terapéuticas y sus familias. Editorial Trieb.
9-
FERNÁNDEZ. Que pensamos y que
hacemos en prevención infanto juvenil. Gabas. 1990
10-
SELIGMAN. Depressive atributional style. Journal of Abnormal Psychology.
1979.
11-
MONTERO.
América Latina en tiempos de globalización: procesos culturales y
transformaciones sociopolíticas. UNESCO-ALAS-UCV, 1996
12-
DAVIS. Neuropsychopharmacology. Lippincott Williams y Wilkins. 2002
13-
BECK. Terapia cognitiva de
los trastornos de la personalidad. Paidos. 1995.
14-
YARIA. Las reglas del
operador. Instituto de Prevención de la Drogadependencia. En prensa.
15-
Gobierno de la Provincia de
Tierra del Fuego. Resolución Ministerio de Salud y Acción Social 809/98.
Programa de tratamiento con internación para adolescentes en situación de
abandono. Boletín Oficial Nº 944. Año VII.
16-
Resolución Ministro de Salud
y Acción Social y Secretaria de Programación para la Prevención de la
Drogadicción y la Lucha Contra el Narcotráfico de la Presidencia de la Nación
Nº 201/98. Programa Terapéutico Básico
para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Drogadicción.