Arrítmias y marcapasos

Holter de tres canales (tecnología red de trabajo neuronal)

Aviso a los Sres. Profesionales

Esquema de colocación de los electrodos

En la sección técnica del informe (primera hoja), aparecen tres posibilidades: standard, variante 1 y variante 2.

Generalmente se usa la opción standard.

Las variantes se usan para casos especiales de gran desviación del eje ventricular o cuando se quiere magnificar la onda P.

Derivación Standard:

Derivación I Blanco - Rojo: V5 (en rojo)
Derivación II Negro - Marrón: V1 (en marrón)
Derivación III Azul - Naranja: V3 ( en naranja)

Puede solicitar en el pedido la técnica personalizada y lo que Ud. quiere remarcar en la impresión del informe.

La grabación se archiva en forma completa (3 canales x 24 hs.) hasta 30 días, luego de esa fecha solamente se obtendrá, bajo pedido, el resumen abreviado actual.

Clasificación de las arritmias ventriculares jerarquizadas por su frecuencia y su forma.

(Myerburg R. et al: Class. of Ventr. Arrh...Am. J. Cardiol. 54:1358,1984)


Jerarquía de frecuencia

Jerarquía de forma

Clase

Clase

0 No

I Rara <1 por hora

II Infrecuente (de 1 a 9)

III Intermedias (10 a 29)

IV Frecuente (30 ó más)

A Uniforme, unifocal

B Multiforme, multifocal

C Repetitivas, duplas y salvas de 3 a 5 latidos.

D TV no sostenida de 6 latidos y hasta 30 seg.

E TV sostenida, más de 30 seg.




Primer marcapaso Elema-Siemmens, circa 1950
The NASPE/BPEG Generic (NBG) Pacemaker Code

POSITIONIIIIIIIVV
CategoryChamber(s) PacedChamber(s) SensedResponse to SensingProgrammability, Rate ModulationAntitachyarrhythmia Function(s)
O= NoneO= NoneO= NoneO= NoneO= None
A= AtriumA= AtriumT= TriggeredP= Simple ProgrammableP= Pacing (antitachyarrhythmia)
V= VentricleV= VentricleI= InhibitedM= MultiprogrammableS= Shock
D= Dual (A+V)D= Dual (A+V)D= Dual (T+I)C= CommunicatingD= Dual (P+S)
R= Rate Modulation
Manufacturer's Designation OnlyS= Single (A or V)S= Single (A or V)

Pacemaker and Lead Connector Description

B = 5 mm bifurcated bipolar L = VS-1B/IS-1 compatible*/3.2 mm bipolar
M/S = 5 mm/6 mm unipolar T = VS-1B/VS-1A bipolar, IS-1 bipolar**
K = VS-1 or VS-1A unipolar, IS-1 unipolar**



* ISO/DIS 5841 3.2 1989/12.
** ISO/DIS 5841 3.3 1992/04.

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Generalidades del manejo de las arrítmias

Definición y Etiología

Se denomina así a las alteraciones del ritmo cardíaco, que pueden responder a distintas causas como exceso de digital, isquemia, hipoxia, miocardiopatías, insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial, prolapso mitral, bloqueos congénitos.

Clínica y Tratamiento

Dependerá del tipo de arritmia, la edad del paciente, la presencia o no de enfermedades concomitantes.

1. Bradicardia sinusal: ritmo menor de 60. Frecuente en individuos vagotónicos, en deportistas, en embarazadas o bien por la administración de digitálicos o Quinidina, en el hipotiroidismo, sujetos ictéricos. Generalmente no es necesario el tratamiento, salvo cuando aparecen lipotimias, estados sincopales, hipotensión o extrasístoles ventriculares; en estos casos se utilizará Atropina 0,5 mg cada 2 a 4 horas, vía subcutánea.

Si no responde, pensar en enfermedad del nódulo sinusal.

2. Extrasístoles: la excitación que las produce proviene de un punto cualquiera antes de la llegada del impulso sinusal normal (contracciones anticipadas).

2.1. Auriculares: son frecuentes en personas sanas y asintomáticas (ansiedad, tabaco, café, alcohol). En estos casos no se necesita tratar, salvo evitar los desencadenantes.

En aquellas personas con enfermedad orgánica, p.ej.: estenosis mitral, se realizará tratamiento preventivo de la fibrilación auricular con:

Quinidina: hasta 2 g/día por vía oral.

Procainamida: 250-500 mg c/4 hs. por vía oral.

Propranolol: útil en algunos casos (hasta 80 mg/día) solo o asociado a Quinidina.

Amiodarona: 600 a 1.000 mg/día los 3 a 5 primeros días, luego mantenimiento con 200 a 400 mg/día.

2.2. Ventriculares: son las más frecuentes tanto en personas sanas como enfermas (infarto, cardiopatía isquémica, intoxicación digitálica, etc.).

2.2.1. Tratamiento oral.

(Unifocales y aisladas, si hay cardiopatía demostrable o pertenecen a grupos III, IV y V de Lown. No hay acuerdo sobre si deben tratarse las originadas en la pared anterior del ventrículo derecho).

Quinidina: igual dosis que en 2.1.

Procainamida: 1 g/día por vía oral, o más, hasta 6 g/día.

Difenilhidantoína: 400 mg/día por vía bucal.

Propranolol: hasta 80 mg/día.

Amiodarona: 600 a 1.000 mg/día los 3 a 5 primeros días, luego mantenimiento con 200 a 400 mg/día.

2.2.2. Tratamiento parenteral.

(Multifocales y en salva o con fenómeno R/T, más de 5/min., bi o trigeminadas, las del IAM, las de la intoxicación digitálica).

Corrección del medio interno.

Catéter electrodo en ventrículo derecho si hay trastornos previos de la conducción. Bloqueo de rama. Hemibloqueo posterior.

Lidocaína: bolo de 1 mg/kg/dosis. Dejar el goteo de 1 mg/min. que se mantiene 24-48 hs.

Amiodarona: 1 g/día junto con lo anterior.

Para la intoxicación digitálica, ver más adelante.

3. Fibrilación auricular (F.A.) y aleteo auricular (A.A.): trastornos de la actividad auricular caracterizados por contracciones cardíacas irregulares y déficit del pulso. Se presentan en: estenosis mitral, miocarditis (enfermedad de Chagas), hipertiroidismo, arterioesclerosis, etc.

3.1. Tratamiento de urgencia de la fibrilación auricular aguda.

3.1.1. Cardioversión farmacológica.

Digitalización rápida y Quinidina según el método de Sokolow:

1er. día: 1,4 g diarios de Quinidina;

2do. día: 1,6 g diarios de Quinidina;

3er. día: 1,8 g diarios de Quinidina.

Estas dosis deben administrarse en tomas cada 4 horas, adecuando las dosis posteriores al control ECG.

3.1.2. Cardioversión eléctrica, si hay compromiso hemodinámico, cuando falló lo anterior y la fibrilación es de reciente comienzo, sin insuficiencia cardíaca ni agrandamiento cardíaco o cuando estos últimos son leves.

Son contraindicaciones absolutas: cardiomegalia importante, lenta respuesta espontánea sin reducción de la capacidad funcional e insuficiencia cardíaca crónica relativas: edad mayor de 70 años y antigüedad de la F.A.

3.1.3. Corrección de factores adversos (acidosis, hipoxia, hipopotasemia, hipertiroidismo, etc.).

3.1.4. Anticoagulación: de acuerdo con el criterio del médico.

3.2. Tratamiento de la fibrilación auricular crónica.

Digitalización.

Anticoagulación.

3.3. Tratamiento del aleteo auricular.

3.3.1. Con compromiso hemodinámico:

Cardioversión.

3.3.2. Sin compromiso hemodinámico:

Se puede intentar cardioversión farmacológica, pero no es habitual que responda:

Lanatósido + Amiodarona; Lanatósido + Quinidina; Lanatósido + ß bloqueantes; Lanatósido + Verapamilo.

Cardioversión de entrada: 95% de éxitos.

Sobreestimulación: cuando no se puede lo anterior (p. ej.: intoxicación digitálica): 50% revierte, 25% pasa a F.A.

4. Fibrilación ventricular: actividad no coordinada de los ventrículos sin eficacia hemodinámica, clínica y hemodinámicamente similar al paro cardíaco.

4.1. Reanimación cardiopulmonar.

4.2. Desfibrilación.

5. Ritmo de la unión A-V: producido por un impulso del tejido adyacente al nódulo aurículo-ventricular, generalmente de escape por vagotonismo, digitálicos, anestésicos, etc. Tratar la causa.

6. Taquicardia sinusal: ritmo mayor de 100. Frecuente en individuos simpaticotónicos en forma habitual o como una manifestación de una enfermedad no cardíaca (fiebre, hipertiroidismo, anemia, neurosis de angustia, infecciones, feocromocitoma, etc.), o bien por la administración de medicamentos simpaticomiméticos o parasimpaticolíticos, etc. Solamente se requiere tratar la causa y administrar sedantes o tranquilizantes.

Propranolol 40-80 mg/día: sólo y ocasionalmente en pacientes con tempestad tiroidea o feocromocitoma y en forma concomitante con el tratamiento de la enfermedad de base.

7. Taquicardia paroxística supraventricular: episodios caracterizados por accesos de taquicardia (140-240/minuto) de comienzo y finalización bruscos, habitualmente nocturnos y que se presentan generalmente en corazones sanos.

7.1. Maniobras vagotónicas.

Maniobra de Valsalva.

Compresión unilateral del seno carotídeo.

Compresión de los globos oculares.

7.2. Farmacológico.

Verapamilo 10 mg, 1 ampolla I.V.; si no revierte, repetir hasta un total de tres, en lapsos de 5 minutos. No darlo si el paciente recibía ß bloqueantes o padece enfermedad del nódulo sinusal.

Digitálicos: Lanatósido C, digitalización rápida (ver Digitalización). Contraindicado en digitalizados, cuando hay bloqueo 2:1, en Síndrome de Wolff-Parkinson-White y cuando va a cardiovertirse.

Quinidina, 200 a 400 mg c/2 hs. o en dosis de carga de 600 a 1.000 mg, no sobrepasando los 2 g diarios o hasta toxicidad, monitoreando continuamente con ECG la duración del QRS.

Profilaxis de la recidiva con Amiodarona o ß bloqueantes (120 mg/día) o Digoxina.

Sedantes o tranquilizantes como el Diazepam I.M., etc.

7.3. Cardioversión, si las medidas anteriores fallan o si hay compromiso hemodinámico, o cuando hay bloqueo de rama que plantea diagnóstico diferencial con taquicardia ventricular.

Medicamentos que interactúan con el Síndrome de QT largo (LQTS)
Drugs That May Provoke Life-threatening Arrhythmias in LQTS*

Antiarrhythmics
Amiodarone, Disopyramide, Dofetilide, Ibutilide, Procainamide, Quinidine,
Sotalol

Antimicrobial &Antifungals
Amantadine (Symmetrel), Azithromycin, Chloroquine, Clarithromycin
Biaxin), Clindamycin (Cleocin)**, Erythromycin, Gatifloxacin, Halofantrine,
Itraconazole, Moxifloxacin (Avelox), Pentamidine (NebuPent), Sparfloxacin
(Zagam), Sulfamethoxazole-Trimethoprim (Bactrim, Septra)

Psychotropics
Dolasetron (Anzemet), Doxepin (Sinequan), Haloperidol (Haldol),
Levacetylmethadol (Orlaam), Mesoridazine (Serentil), Phenothiazines,
Risperidone (Risperdal), Thiothixene (Navane), Thioridazine (Mellaril),
Thorazine, Tricyclics, Ziprasidone (Geodon)

Others
Albuterol (Proventil), Bepridil (Vascor), Diuretics (water pills), Epinephrine
(Adrenaline), Felbamate (Felbatrol), Ketanserin, Methadone, Pimozide (Orap)
* Some drugs are unsafe only when used in combination with other drugs.
** Based on limited data from case reports.

8. Taquicardia paroxística ventricular: es una manifestación de una cardiopatía orgánica en el 80% de los casos, cardiopatía isquémica o complicación del infarto de miocardio.

Lidocaína: 1%, 1 mg por kg de peso corporal/I.V. o 1 ó 2 g en 500 cc de Dextrosa 5% 10 a 20 gotas/minuto (1 mg/minuto).

Efectuar control ECG. Si no revierte, nuevo bolo de 2 mg/kg.

Quinidina: en igual dosis que en 7.2.

No dar en taquicardias ventriculares del bloqueo A-V completo.

Difenilhidantoína: 100 mg I.V. lento c/5 min. (hasta 1 g).

Cardioversión inmediata en presencia de shock o complicaciones graves.

Corrección de los factores precipitantes (hipopotasemia, hipoxia, acidosis).

Taquicardia ventricular lenta o ritmo idioventricular acelerado: conducta expectante; por lo general revierten solas.

Torsades des pointes o taquicardia bidireccional (que cambia el eje en 180° frecuentemente): goteo con Isoproterenol, 1 mg en 500 cc a regular.

Luego de cardioversión: Lidocaína en goteo y Amiodarona oral, para retirar goteo en 24-48 hs.

Comentario al síndrome de Brugada

El síndrome de Brugada constituye una de las principales causas de muerte súbita en adultos jóvenes sin enfermedad cardíaca aparente. Esta es una enfermedad del sistema eléctrico del corazón secundaria a una mutación del gen SCN5A, situado en el cromosoma 3 que codifica para los canales cardíacos de sodio.

Esta mutación reduce la densidad de la corriente de sodio, produciendo repolarización prematura del potencial de acción epicárdico debido a una repolarización del todo o nada al término de la fase 1. El trazado electrocardiográfico es característico (elevación del segmento ST en las derivaciones precordiales V1 a V3, con complejos QRS cuya imagen es la de un bloqueo de rama derecha).1

ECG típico del S. de Brugada En este paciente, no se detectó esta patología en la segunda internación pese a que se obtuvo un registro electrocardiográfico. Si bien Brugada describió este síndrome en 1992, empezó a adquirir difusión varios años después y quizás por ello no fue detectado en la segunda internación.

Si la prueba farmacológica con flecainida da positiva 2(Los otros fármacos que también pueden ser utilizados son: ajmalina 1mg/kg IV en 5 minutos, o procainamida, 10 mg/kg IV en 10 min. ), Brugada recomienda efectuar una estimulación ventricular programada para establecer la inducción de arritmias ventriculares y medir los intervalos de conducción. La estimulación ventricular programada debe incluir al menos dos ciclos diferentes de marcapaso a partir del apex del ventrículo derecho y por lo menos dos latidos prematuros ventriculares.

Sería óptimo obtener muestras de sangre del paciente para estudio genético.

La colocación de un desfibrilador implantable constituye la única alternativa terapéutica ya que las drogas antiarrítmicas han mostrado ser ineficaces. El desfibrilador implantable reduce prácticamente a 0 los episodios de muerte súbita.

Notas:

1.- El ECG presenta elevación del segmento ST en las derivaciones precordiales V1 a V3, con complejos QRS cuya imagen es la de un bloqueo de rama derecha. Este trazado es característico del síndrome de Brugada. Otro dato a favor es la aparición temprana de la arritmia y el antecedente de un familiar que tuvo muerte súbita, ya que se debe a una mutación genética. La amiodarona no induce esta arritmia como sucede con otros agentes antiarrítmicos.

2.-La administración endovenosa de flecainida, 2 mg/Kg IV en 10 minutos, exacerba los signos electrocardiográficos. El estudio debe efectuarse en un medio con elementos de recuperación cardiovascular, debido a que en 0.5% de las pruebas el paciente puede desarrollar fibrilación ventricular. La prueba se considera positiva si aparece una elevación adicional de 1 mm del segmento ST en las derivaciones V1, V2 y V3. La elevación del segmento ST se mide 0.08 segundos después del punto J.


Links:
Cardiac Electrophysiology Muy completo

HeartWeb

Electrofisiología

Síndrome de Brugada (RBBB, ST Elevation, and SCD)

12-lead ECG library homepage

American College of Cardiology

Adult Echocardiography at Columbia-Presbyterian Medical Center

EKG of the Month

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Chagas

Simposio Brugada

Ventricular Electrocardiography (Dr. Willis Hurst)

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