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74ª Sesión
Científica de la Asociación Americana del Corazón
Fecha : 12 de Noviembre de 2001 Una Panorámica desde la Presidencia |
| La nube
de los ataques del 11 de septiembre a Nueva York y Washington no apagó la
energía ni el entusiasmo de las Sesiones Científicas del 2001 de la
American Heart Association. Se presentaron casi 4000 resúmenes y 300
aportaciones por invitación. En sus palabras de apertura, el Dr. David P.
Faxon hizo un esbozo de su visión sobre el futuro de la medicina
cardiovascular. Prevé una cadena de descubrimientos científicos de
cuatro eslabones: “Descubrimiento, investigación de aplicación, ensayo
clínico y puesta en práctica”. En esta cadena, la elaboración del mapa del
genoma humano y la aparición de la genómica funcional van a constituir la
pieza central del “descubrimiento”. Pero la gran amenaza para que el
potencial de esta nueva ciencia se convierta en realidad es la desaparición
del científico clínico. Como nación, insistió el Dr. Faxon, necesitamos
invertir recursos y dar la vuelta a esta tendencia así como un asesoramiento
eficaz, algo fundamental en cualquier programa de solución. Las principales causas de
morbilidad y mortalidad en todo el mundo siguen siendo la cardiopatía
isquémica, la insuficiencia cardíaca y las arritmias cardíacas. En
consonancia con ello, fueron el centro de atención de un gran número de
presentaciones durante las sesiones. Cardiopatía Isquémica: Diagnóstico,
Tratamiento y Prevención Muchos estudios
describieron avances en el diagnóstico, tratamiento y prevención de la CI y
sus principales complicaciones. Dos estudios presentaron nuevos datos sobre
el diagnóstico de CI y del infarto agudo de miocardio (IAM). La arteriografía
coronaria es el patrón de referencia de diagnóstico de la CI. Sin embargo, el
coste y la comodidad del paciente la hacen menos adecuada cuando la sospecha
de enfermedad importante es intermedia o baja. Manning y colaboradores [1]
presentaron los resultados de un estudio prospectivo, multicéntrico e
internacional sobre el empleo de imagen por resonancia magnética en 3D para
el diagnóstico de CI. Describieron que la RM 3D tenía una sensibilidad y
especificidad superior al 80% en el diagnóstico de enfermedad de tronco o de
3 vasos. Esta técnica tiene las importantes ventajas de ser incruenta, no
depender del ejercicio y de ser potencialmente útil para excluir CI
obstructiva importante. Los niveles de creatincinasa
MB (CK-MB) han sido la clave del diagnóstico enzimático del IAM. Sin embargo
estudios recientes sugieren que el nivel de troponina I es más específico
para el diagnóstico enzimático, con la ventaja adicional de proporcionar
información pronóstica. Un estudio realizado por Kontos y colaboradores [2]
suscitó la cuestión sobre cuál debe ser el punto de corte de los
niveles de troponina I en el diagnóstico de IAM. Estudiaron más de 4.000
pacientes sin elevación del ST ingresados con el diagnóstico provisional de
IAM. Encontraron que, según el punto de corte elegido, la incidencia de IAM
puede ser entre 20% y 150% superior a lo que se creía previamente. Si se
confirma, este estudio tiene importantes implicaciones respecto al volumen de
cuidados coronarios agudos que debe suministrar el sistema sanitario, Tratamiento de la Angina Siguen evolucionando los
enfoques de la prevención primaria y secundaria, y del tratamiento, de los
síndromes coronarios agudos (SCA). Se están estudiando muchos trombolíticos y
antitrombóticos específicos por ejemplo, derivados simplificados de la
heparina. Está establecido el papel de la angioplastia coronaria y la
implantación de endoprótesis (stents) en el tratamiento de pacientes
seleccionados con SCA. Por primera vez en décadas, la reunión de este año de
la AHA fue testigo de nuevos enfoques terapéuticos en el tratamiento de la
angina de pecho crónica estable. A pesar de los beneficios de la cirugía, la
angioplastia y el tratamiento médico óptimo, una proporción de los pacientes
sigue con angina y con sucesos coronarios importantes, como el infarto de
miocardio, que requieren ingreso en el hospital. Dos ensayos clínicos de
última hora examinaron nuevas estrategias de tratamiento farmacológico en
estos pacientes.
En el estudio se mantuvo el tratamiento habitual con
inhibidores de la ECA, betabloqueantes, estatinas y aspirina a lo largo de un
promedio de seguimiento de 1.6 años. El nicorandil redujo un 17% el riesgo
relativo de infarto de miocardio no mortal o de ingreso hospitalario no
programado por angina. Estos resultados indican que el nicorandil sería un
adyuvante útil en el tratamiento de los pacientes con angina crónica. El
fármaco no está disponible en la actualidad en los Estados Unidos.
La ranolazina produjo un discreto aumento del tiempo de
ejercicio en pacientes con angina crónica. A diferencia de los
betabloqueantes, no tenía efecto sobre la frecuencia o la contractilidad
cardíaca. El único efecto significativo fue una pequeña prolongación
del intervalo QT relacionada con la dosis. Se planea una solicitud de
aprobación a la FDA en el 2002.
El talón de Aquiles de
las estrategias actuales de intervención en CI es la reestenosis de los vasos
dilatados con angioplastia o de los injertos venosos implantados para salvar
obstrucciones arteriales coronarias. La reestenosis es el resultado de la
hiperplasia de la íntima en el vaso operado. Dos ensayos clínicos abordaron
el problema de la reestenosis.
El factor
de crecimiento del endotelio vascular (VEGF, vascular endothelial growth
factor) promueve la formación de nuevos vasos y puede ser útil para tratar a
los pacientes con aterosclerosis avanzada. Vale y colaboradores,[7] y Schulz
y colaboradores.[8] presentaron su experiencia con la inyección directa del
gen de VEGF en el miocardio isquémico. Ambos estudios describieron mejoría
sintomática. Sin embargo se trató de estudios pequeños, con 30 pacientes cada
uno, y no controlados. La aplicación más extensa de esta estrategia va a
requerir ensayos controlados con más pacientes. Otro enfoque del problema
utiliza el hecho de que células procedentes de la médula ósea también
pueden ser una fuente de factores angiogénicos o de células para repoblar el
miocardio isquémico. Hamano y cols[9] mostraron que la inyección directa de
células derivadas de la médula ósea al miocardio gravemente isquémico
aumentaba el flujo sanguíneo de las áreas tratadas y aliviaba los síntomas de
los pacientes. Los resultados son prometedores. Sin embargo, sólo se
estudiaron 5 pacientes, nuevamente sin los controles apropiados. Limitaciones de los Ensayos Clínicos en
Patología Cardiovascular Un problema importante en
la prevención de la CI y de los ictus es que no hemos definido por completo
los grupos de pacientes que se pueden beneficiar de los tratamientos
establecidos, lo que significa que hemos sido incapaces de aplicar todos los
tratamientos actuales consolidados a todos los pacientes que podrían
beneficiarse de ellos. Esto fue abordado en importantes presentaciones de las
Sesiones Científicas de este año. El Heart Protection Study
(HPS; Estudio de protección del corazón), presentado por Rory Collins,[10]
examinó los efectos del tratamiento con simvastatina (Zocor, Merck), un
fármaco depresor del colesterol, sobre 20.000 personas con alto riesgo de
sucesos cardiovasculares. La cohorte incluyó grupos mal estudiados hasta la
fecha: diabéticos, ancianos, y lo que es importante, personas con colesterol
normal o incluso bajo. El estudio demostró una reducción en los sucesos
cardiovasculares importantes, con independencia del nivel de colesterol en el
momento de la inclusión. Los efectos secundarios del fármaco fueron mínimos.
Esto es un resultado importante, porque nos obliga a reevaluar la noción de
niveles “normales” de colesterol. En un subestudio del HPS,
Collins y colaboradores demostraron que el tratamiento con las vitaminas
antioxidantes E, C y beta-caroteno no aportan ningún beneficio
cardiovascular. Después de los resultados similares del ensayo HOPE, deberían
acallar la afirmación de que, en farmacoterapia cardiovascular, “el
tratamiento antioxidante con vitaminas” disponible sin receta y ampliamente
utilizado, está “basado en la evidencia”. Respecto a otra cuestión
importante en el tratamiento cardiovascular, varias presentaciones
demostraron que, incluso bajo la estrecha vigilancia de los ensayos clínicos
aleatorizados, sólo el 40 al 70% de los pacientes candidatos a recibir
tratamientos que salvan vidas (p. ej., aspirina, betabloqueantes e
inhibidores de la ECA), los reciben. La AHA está lanzando un programa llamado
“Get with the Guidelines” (“Sigue las directrices”) en 15 grandes áreas
metropolitanas por todo el país. El programa está orientado a la prevención
secundaria de suceso cardiovasculares importantes, y va dirigido a los
pacientes en el momento del alta hospitalaria. Estudios preliminares han
demostrado que un programa así puede aumentar de forma sustancial el número
de pacientes tratados con hipolipemiantes, con un control adecuado de la
presión arterial y derivándolos a programas de rehabilitación cardíaca o de
ejercicio físico. REMATCH y Estudios sobre Aspectos
Psicosociales de la Insuficiencia Cardíaca La insuficiencia cardíaca
es la vía terminal común de muchas cardiopatías. Los notables progresos del tratamiento
de las cardiopatías coronaria y valvular no han logrado curaciones; más bien
se ha prolongado la historia natural, y la insuficiencia cardíaca es el
suceso culminante. La epidemia emergente de insuficiencia cardíaca está
pidiendo a gritos nuevos enfoques. En la Conferencia Glenn, Sir Magdi Yacoub
describió la insuficiencia cardíaca como “La última frontera de la cirugía”. REMATCH (Randomized
Evalatuion of Mechanical Assistance for the Treatment of Congestive Heart
Failure; Evaluación aleatorizada de la asistencia mecánica en el tratamiento
de la insuficiencia cardíaca congestiva) Los resultados de un
ensayo clínico importante, REMATCH, presentados por Rose,[11] proporcionaron
información sobre un enfoque quirúrgico de tratamiento de la insuficiencia
cardíaca. El estudio comparó la supervivencia y la calidad de vida en
pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada tratados con un dispositivo de
asistencia ventricular izquierda (DAVI; en inglés LVAD) más tratamiento
farmacológico, o con tratamiento farmacológico exclusivamente. El
DAVI(Heartmate; Thoratec, Inc.) es un dispositivo mecánico que bombea sangre
desde el ventrículo izquierdo nativo a la aorta. En el pasado, se empleaban
DAVI como puente hasta el trasplante cardíaco en pacientes con insuficiencia
cardíaca avanzada. REMATCH empleo el dispositivo como tratamiento a largo
plazo en 66 pacientes y comparó el desenlace con 68 pacientes que recibieron
sólo tratamiento médico. A lo largo de los 3 años de duración del estudio,
los pacientes tratados con el dispositivo tuvieron mayor supervivencia y
mejor calidad de vida. El estudio suscitó una
serie de cuestiones de largo alcance. La incidencia anual de
insuficiencia cardíaca avanzada en los Estados Unidos es por lo menos de
50.000 pacientes. El homotransplante tiene aplicación limitada por la escasez
de donantes. Quizá falta una década para el xenotrasplante. Un dispositivo
mecánico de ayuda, como el DAVI, está disponible de forma inmediata y, en
principio, se podría emplear en un gran número de pacientes. La principal
barrera es el coste. El coste estimado del DAVI es de 50..000 a 70.000
dólares. ¿Quién correrá con el enorme coste? Y, ¿sería este gasto el mejor
uso de los recursos para la salud global de nuestra sociedad? En un tono más ligero, dos
estudios importantes examinaron los aspectos psicosociales de la
insuficiencia cardíaca. Belardinelli y cols [12] examinaron el efecto del
ejercicio regular en bicicleta sobre la función sexual en varones con
insuficiencia cardíaca. La población del estudio constaba de 59 hombres con
insuficiencia cardíaca en los años medios o finales del sexto decenio de la
vida. Se estudiaron la actividad sexual y la calidad de vida con
cuestionarios normalizados. Al cabo de 8 semanas, los participantes que
realizaban ejercicio regular experimentaron un aumento aproximado del 75% en
el índice del perfil de actividad sexual, con un aumento del 98% en las
puntuaciones de su pareja. No hubo variación en los 29 individuos control que
no hicieron ejercicio. El estudio resaltó la importancia del ejercicio,
dentro de los límites que imponen los síntomas, en pacientes con
insuficiencia cardíaca. Zebrack y cols[13]
observaron una alta prevalencia de depresión moderada a severa en pacientes
con insuficiencia cardíaca. Las puntuaciones de depresión guardaban
correlación con la gravedad de la insuficiencia cardíaca. Aproximadamente un
tercio de los pacientes con un grado funcional de insuficiencia cardíaca de
III-IV de la NYHA tenían depresión moderada o severa. Sin embargo, sólo un
tercio estaban siendo tratados con antidepresivo. El estudio resalta la
importancia de tratar globalmente al paciente y no sólo las enfermedades
específicas. Arritmias Cardíacas: MADIT I, Ablación
por Radiofrecuencia, ALIVE; Muerte Súbita y Conmoción Cardíaca Después de los resultados
sin precedentes del MADIT I (Multicenter Automatic Defribillator Implantation
Trial I; Estudio multicéntrico de implantación de desfibrilador automático),
la implantación intracardíaca de un desfibrilador-cardioversor automático
implantable (DAI) se ha convertido en el “estándar de tratamiento” de los
pacientes con arritmias ventriculares que amenazan la vida. Sin embargo esta
forma de tratamiento es molesta y costosa, y sería deseable una alternativa
viable. La ablación por radiofrecuencia (RF) sigue siendo objeto de
exploración como alternativa terapéutica. Puede ser curativa; en otros casos
puede disminuir la frecuencia de descargas del DAI en pacientes con episodios
frecuentes de taquicardia ventricular (TV) sintomática. Borger van der Burg y
cols [14] examinaron el uso de la ablación por RF en una serie relativamente
grande de 131 pacientes con TV de diversas etiologías. Después del
procedimiento, la tasa de imposibilidad de inducir la arritmia fue elevada
(85%). El procedimiento se asoció a complicaciones importantes (incluidas dos
muertes en enfermos críticos). La tasa de recidivas fue elevada (>20%), en
particular en pacientes con miocardiopatía dilatada (aproximadamente del
50%). Con los conocimientos actuales, la ablación por RF seguirá teniendo un
nicho relativamente pequeño en el tratamiento de la TV, p.ej., TV de rama del
haz de His y TV del tracto de salida del ventrículo derecho. Ensayo clínico ALIVE
(Azimilide Post-Infarct Survival Evaluation; Evaluación de la supervivencia
después del infarto con azimilida) A diferencia de lo que
sucede en el tratamiento de la fibrilación ventricular, los fármacos son la
modalidad más importante de tratamiento de la fibrilación auricular (FA).
Como por lo menos dos tercios de los pacientes con FA tienen cardiopatía
estructural, es necesario establecer la seguridad de los fármacos empleados
en tratar esta arritmia en pacientes con cardiopatía. Camm[15] analizó el
ensayo ALIVE, que estudió la seguridad de la azimilida, un fármaco nuevo de
clase III, en pacientes postinfarto con riesgo de muerte repentina. Los
factores de riesgo fueron un período corto después del infarto (5-21 días
después del IAM), una fracción de eyección baja, del 15% al 35%, y una escasa
variabilidad de la frecuencia cardíaca. El ensayo aleatorizado, controlado
con placebo, demostró que la azimilida no tiene un efecto adverso sobre la
supervivencia. Esto podría ser considerado un resultado positivo, dado que el
único fármaco que se emplea para tratar la FA con datos así sobre su
seguridad es la dofetilida. El ensayo ALIVE también mostró que, en
comparación con el placebo, menos pacientes tratados con azimilida
desarrollaron fibrilación/aleteo auricular, y esto llevó a Camm y a sus
colaboradores a sugerir que debe proseguir el desarrollo de este fármaco como
tratamiento de la FA. El problema de la muerte
repentina en jóvenes, muchos de los cuales poseen un corazón de estructura
normal, constituye un desafío. Un estudio realizado por Basso y cols[16]
mostró que la probabilidad de muerte súbita es sustancialmente mayor en
deportistas con ciertas anomalías, por ejemplo un origen anómalo de las
arterias coronarias y la displasia de VD, cuando se comparan con los no
deportistas. Un fenómeno bien conocido
es la parada cardíaca como consecuencia de un traumatismo sobre el corazón
“commotio cordis” o conmoción cardíaca. Para estudiar más a fondo este
fenómeno, Maron y cols[17] desarrollaron un registro de casos de
conmoción cardíaca. Hasta la fecha se han incluido en el 124 casos. Han
salido a la luz dos hallazgos importantes. Primero, parecen más vulnerables
los niños de menos de 12 años. Segundo, traumatismos de aspecto banal, como
ser golpeado por una bola de nieve, las lesiones durante el “jugueteo”, y las
lesiones como consecuencia de la maniobra de Heimlich, pueden provocar
conmoción cardíaca. Es probable un desenlace fatal si no se dispone de
reanimación cardiopulmonar y desfibrilación inmediatas. El público en general
debe ser educado respecto al riesgo de los traumatismos en el tórax. Resumen En estas reuniones se han
descrito avances en todas las principales áreas de la medicina
cardiovascular. La conclusión más imperiosa es que necesitamos utilizar mejor
el conocimiento disponible. Es necesaria la aplicación universal de los
tratamientos eficaces. Y es preciso traducir, de forma rápida y cuidadosa,
los conceptos del laboratorio básico en tratamientos beneficiosos para los
enfermos. Referencias
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